Принципы лежащие в основе построения диет

В основе построения диет лежат все физиологические процессы, происходящие в организме. Они характеризуются рядом важных показателей: каллорийностью пищи, ее химическим составом и кратностью питания.

Основные принципы, лежащие в основе построения диет

Во-первых, лечебная диета должна обеспечивать потребности больного пищевых веществах и энергии.

Для определения суточного калоража учитывают не только возраст, пол и конституциональные особенности, но и режим, предписанный больному человеку. Большинству больных достаточно диеты, содержащей 25 ккал на 1 кг масс тела. Для поддержания энергетического баланса в ситуациях, когда расход энергии растет (ожоги, инфекции, травма, хирургическое вмешательство, тиреотоксикоз), и для восполнения ее дефицита у больных с недостаточностью питания количество калорий увеличивают в 1,5-2 раза.

Оптимальным соотношением питательных веществ считается, если 14% суточного калоража покрывается за счет белков, 30% — за счет жиров, а 56% за счет углеводов.

Минимальное содержание белка в пище должно быть не менее 1 г на 1 массы тела (в сутки). При этом поступление белка обеспечивают за счет животного и растительного белков в равных пропорциях. Но из всех правил есть исключение — содержание белка может быть снижено до 30 г в сутки при почечной патологии. Однако его ограничение имеет свои пределы: без обеспечения минимальной потребности организма в незаменимых аминокислотах может развиться белковая недостаточность.

Кроме того, диета обязана удовлетворять потребность организма в энергии за счет жиров и углеводов, а также в витаминах, незаменимых жирных кислотах, минеральных веществах и пищевых волокнах.

При ряде заболеваний возникает необходимость в компенсации пищевых веществ, теряемых организмом больного. В этих случаях их содержание в рационе должно быть выше физиологических норм. Например, при заболеваниях почек с нефротическим синдромом постоянно восполняют потери белка с мочой.

При анемиях (в частности, после кровопотерь), в рационе увеличивают содержание железа, а дополнительно — кроветворных микроэлементов, витаминов и животных белков. В этом случае при выборе продуктов учитывают все показатели их пищевой ценности, а не только количество отдельных пищевых веществ. Так, содержание железа в крупах, бобовых, яйцах — такое же, как во многих мясных продуктах, но только из последних оно усваивается организмом.

При некоторых заболеваниях на первый план выходит правильное распределение рекомендуемого количества пищевых веществ по количествам приемов пищи: например, углеводов при инсулинотерапии больного, страдающего сахарным диабетом, причем оно зависит от
времени поступления инсулина и вида препаратов.

Во-вторых, диета должна предусматривать баланс между принимаемой пищей и возможностями организма по ее усвоению.

Равновесие достигают целенаправленным назначением определенного количества пищевых веществ, подбором продуктов и выбором кулинарной обработки. Режим питания составляют с учетом особенностей обмена веществ конкретного человека, а также состояния его органов и систем.

Многие заболевания органов пищеварения сопровождаются ухудшением образования пищеварительных ферментов. Более полное усвоение пищи в этих случаях достигают введением в рацион источников легко перевариваемых белков, жиров и углеводов, употреблением измельченных и протертых блюд.

При дефиците в кишечнике фермента, расщепляющего белок глютен пшеницы, ржи, ячменя, овса (глютеновая энтеропатия, целиакия) из питания исключают все продукты, содержащие белок указанных злаков (овес – частично). В результате соответствие между ферментными системами организма химическим составом пищи восстанавливается за счет обхода поврежденного ферментного звена. При одинаковом количестве принятых с пищей фруктозы и сахарозы повышение уровня глюкозы в крови и потребность в инсулине будут максимальными от сахарозы и минимальными — от фруктозы, так как последняя медленнее всасывается из кишечника и почти не требует для своего усвоения инсулина. Этот важный при сахарном диабете факт подтверждает связь характера принимаемой пищи и ее усвоения больным организмом.

С современных позиций, лечебное питание должно обеспечить максимум эффекта при минимуме ограничений: то есть исключать из диеты надо только то, что нужно, но не больше, чем это нужно.

В-третьих, диета должна учитывать местное и общее воздействие пищи на организм.

При местном воздействии пища влияет на органы чувств (зрение, обоняние, вкус) и непосредственно на пищевой канал (ротовая полость, желудок). Привлекательность диетических блюд, улучшение их вкуса и аромата с помощью приправ, пряностей в диетах с ограниченным набором продуктов приобретает особое значение.

Значительные подвижки в секреторной и двигательной функциях органов пищеварения возникают при изменении химических, механических и температурных характеристик пищи.

Химическое воздействие еды обусловлено веществами, которые входят в состав продуктов или образуются при их кулинарной обработке. Химические раздражители — это экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов, эфирные масла ряда овощей и пряностей, органические кислоты.

Механическое действие пищи определяется ее объемом, консистенцией, степенью измельчения продуктов, характером тепловой обработки (варка, тушение, жаренье) и качественным составом (наличие пищевых волокон, соединительной ткани).

Температурное (термическое) влияние пищи проявляется при ее контакте со слизистыми оболочками полости рта, пищевода и желудка. Минимальный эффект оказывают блюда, термически близкие к температуре тела человека.

Общее воздействие пищи заключается в ее влиянии на процессы обмена веществ в клетках, тканях и органах организма, что ведет к изменениям их функционального и морфологического состояния.

В-четвертых, в диете должно быть предусмотрено использование щадящих, тренировочных и разгрузочных рационов.

Щадящий рацион назначают при раздражении или функциональной недостаточности органа (или системы). В зависимости от тяжести болезни это означает определенную степень ограничения в нем химических, механических или температурных раздражителей.

Эти виды щажения могут не совпадать. Например, при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью может быть показана механически и термически щадящая диета с включением некоторых химических стимуляторов секреции желудка.

При щадящих диетах учитывают не только тяжесть болезни, но и ее продолжительность. Избегают поспешного расширения строгих диет и чрезмерного их затягивания: это может дать отрицательный эффект и даже вызвать осложнения.

К примеру, при длительном исключении из рациона поваренной соли может возникнуть болезненное состояние, вызванное недостатком в организме натрия и хлора, а продолжительная щадящая диета при поносах может привести к запорам.

Щадящие диеты применяют в течение ограниченного времени и рассматривают их лишь как первый этап лечения. В дальнейшем назначают более свободные, тренирующие диеты, которые стимулируют компенсаторные механизмы и позволяют больному получать более разнообразное и полноценное питание. Если возникает некоторое ухудшение, временно возвращаются к прежнему питанию.

Принцип «тренировки» осуществляют как по ступенчатой системе, так и по системе зигзага. В первом случае строго ограниченную диету расширяют постепенно. Система же зигзагов предусматривает относительно резкое кратковременное изменение диеты. Такие диеты и, соответственно, дни их применения получили название «контрастных».

Так, иногда на фоне строгих диет периодически больным дают более общее питание в течение короткого времени. Подобного рода встряски возбуждают организм и приносят пользу при вялом течении заболевания.

На фоне основных лечебных диет применяют нагрузочные дни: включают в рацион ранее резко ограниченные пищевые вещества и продукты. Такие нагрузки способствуют толчковой стимуляции функции пораженных органов и являются своеобразной пробой на их функциональную выносливость. При хорошей переносимости пищевые «зигзаги» устраивают почаще, учитывая их психологический эффект, а именно: укрепление уверенности больного в улучшении своего состояния.

Наоборот, цель разгрузочных дней — облегчить функции пораженных органов и систем, выделение из организма продуктов нарушенного обмена веществ. Разгрузочные (фруктовые, овощные, молочные и другие) диеты применяют при болезнях почек, печени и сердечно-сосудистой системы.

При лечении ожирения важное значение имеет частичное голодание. Полное голодание кратковременно применяют при некоторых острых заболеваниях органов брюшной области (острый панкреатит, непроходимость кишечника), после хирургических операций (резекция желудка, холецистэкомия).

Продолжительное полное голодание (разгрузочно-диетическая терапия) как метод лечения хронических заболеваний используют относительно редко.

В-пятых, существенное значение в диетотерапии имеет режим питания — время приема пищи, промежутки между приемами ее, распределение в течение дня.

Лечебное питание должно быть построено таким образом, чтобы прием пищи был не реже 4-5 раз в день.

Длительные перерывы в еде приводят к раздражению нервной системы, к перегрузке органов пищеварения, так как за один прием потребляется много пищи, что затрудняет пищеварение. Если больной ест всегда в одно и то же время, у него развивается условный рефлекс на время приема пищи. Органы пищеварения как бы готовятся к этому, и тем самым улучшается процесс пищеварения и усвоения.

В-шестых, лечебное питание должно быть индивидуализированным и учитывать местные и национальные особенности.

В диетотерапии принимают во внимание климатические условия, а также местные, национальные и религиозные традиции. В соответствующих регионах в рацион широко включают блюда национальной кухни, допустимые при том или ином заболевании.

Принимают во внимание и личные безвредные вкусовые привычки больного, непереносимость им отдельных видов пищи, массу его тела, состояние жевательного аппарата и другие факторы.

Непременным условием эффективности лечебного питания является сочетание лечебного воздействия диеты с ее оптимальной полноценностью как в количественном, так и в качественном отношении.

В связи с этим построение диетического питания базируется на следующих основных принципах.

1. Диетическое питание должно обеспечивать организм пациента пищевыми веществами и энергией в количествах, максимально приближенных к физиологическим потребностям. Основой лечебного питания является научно обоснованное рациональное питание здорового человека, при котором определены физиологические нормы потребления пищевых веществ и энергии в зависимости от пола, возраста, физической активности и других факторов. С учетом тех или иных нарушений в организме, возникающих в результате различных заболеваний, количества пищевых веществ, благоприятно действующих на организм при патологических состояниях, могут изменяться в ту или иную сторону от рекомендуемых норм для здорового человека. Таким образом, для больного человека возможна определенная степень дисбаланса обычного рациона в результате ограничения или увеличения отдельных пищевых веществ. Например, в рационе человека, страдающего ожирением, необходимо снизить количество не только жиров, но и легкоусвояемых углеводов, а у человека, больного туберкулезом, следует повысить количество белков. При этом рацион должен удовлетворять потребность организма в энергии, в первом случае это достигается путем увеличения в рационе белка, а во втором — за счет снижения жиров. Этот принцип не соблюдается только в одном случае — при лечебном голодании. Длительность диет зависит от степени дисбаланса пищевых веществ и энергии по отношению к физиологическим потребностям: чем сильнее соотношение нутриентов и энергии не соответствует нормам, тем короче длительность диет.

В абсолютном большинстве различных видах лечебного питания потребление витаминов и минеральных веществ должно соответствовать физиологическим нормам.

2. Лечебное питание должно особо учитывать степень усвоения пищевых веществ. Биохимические и физиологические процессы, участвующие в усвоении пищи, у больного человека могут отличаться от таковых у здорового, поэтому в диетическом питании должно быть обеспечено максимально точное соответствие между пищевыми компонентами и возможностями больного организма ее усвоить. Это достигается целенаправленным назначением того или иного количества пищевых веществ, подбором конкретных продуктов, учетом методов кулинарной обработки, режимом питания и других аспектов, влияющих на усвоение пищи.

Поэтому при составление рационов лечебного питания необходимо учитывать следующие факторы.

Состояние ферментативной системы пищеварительного тракта. Например, существует патологическое состояние — глютеновая болезнь, при которой наблюдается дефицит фермента, расщепляющего белок глютен. Глютен представляет собой клейковину семян злаковых растений пшеницы, ржи, ячменя, овса. При глютеновой болезни организм не может переварить, а следовательно, и усвоить глютен злаковых, поэтому при лечении таких больных из диеты исключают все продукты, содержащие белок указанных злаков. При заболеваниях органов пищеварения возможно ухудшение образования многих пищеварительных ферментов. Более полное усвоение пищи достигается в этих случаях при помощи подбора пищевых продуктов и методов их кулинарной обработки. В диету вводят источники легко перевариваемых белков, жиров и углеводов, применяют блюда из измельченных и протертых продуктов.

Взаимодействие пищевых веществ друг с другом в желудочно-кишечном тракте и в организме. Например, всасывание кальция из кишечника ухудшается при избытке в пище жиров, солей магния, щавелевой кислоты. Поэтому при тех заболеваниях, когда требуется повышенное потребление кальция, особое значение приобретает сбалансированность в диете этого элемента с другими пищевыми веществами, влияющими на его усвоение. Повышенное содержание углеводов в диете при хронической недостаточности почек увеличивает потребность в витамине Вр необходимом для углеводного обмена.

Скорость и степень усвоения отдельных нутриентов. Например, содержание железа в крупах, бобовых, яйцах такое же, как во многих мясных продуктах, но только из мясных продуктов железо усваивается значительно лучше; легкие белки типа альбуминов расщепляются и всасываются гораздо быстрее, чем белки мышц и субпродуктов (в бульонах альбумины обычно удаляются вместе с пенкой, а в тушеных блюдах они остаются в соусе).

Режим питания. При некоторых патологических состояниях возникает необходимость увеличение кратности приемов пищи, например, при гастритах с повышенной секрецией желудочного сока необходимо увеличить число приемов пищи с одновременным снижением ее объемов на один прием или при ожирении тоже рекомендуется увеличить частоту приемов пищи, но в данном случае пониженной энергетической ценности.

3. При лечебном питании необходимо использовать методы щаже- ния органов. Непременным условием эффективности лечебного питания является сочетание принципов щажения органов больных людей с оптимальной полноценностью диет. Для достижения необходимого уровня щажения необходимо учитывать тяжесть болезни и использовать разную степень ограничения пищи, вызывающей те или иные раздражения органов и в первую очередь желудочно-кишечного тракта, поскольку органы системы пищеварения непосредственно соприкасаются с продуктами питания.

Щажение может носить механическую, химическую и термическую природу.

Механическое действие пищи на органы пищеварения определяется ее объемом, консистенцией, степенью измельчения (крупнокусковая, рубленая, протертая), характером тепловой обработки (варка, тушение, жарка и т.д.), особенностями химического состава (наличие клетчатки, соединительной ткани и др.). Для механического щажения из пищи исключают крупнокусковую пищу, продукты и блюда с жесткой поверхностью, богатые пищевыми волокнами, усиливающие моторику пищеварительных органов. Всю пищу в этом случае готовят на пару, протертой или мелкорубленой, без грубой корочки.

Химическое действие пищи обусловлено веществами, которые входят в состав продуктов или образуются при их кулинарной обработке. Химические раздражители пищи представляют собой экстрактивные вещества, эфирные масла, органические кислоты, минеральные соли и т.д. Некоторые продукты и блюда могут оказывать одновременно сильное механическое и химическое действие, например, жареное мясо, копченые и вяленые продукты и др. Для химического щажения запрещают острые блюда, вкусовые вещества, крепкие бульоны, отвары, кислые и соленые продукты, жареные блюда, усиливающие секрецию пищеварительных желез и моторику кишечника. При этом рекомендуют пищу отварную, запеченную, приготовленную на пару, на молоке, вегетарианскую.

Термическое воздействие пищи возникает при контакте горячей или холодной пищи со слизистыми оболочками полости рта, пищевода и желудка. Минимальное раздражающее действие оказывают блюда с температурой, близкой к температуре тела человека. Для термического щажения из рациона исключают очень холодную и очень горячую пищу. Температура горячих блюд не должна превышать 57 °С, а температура холодных напитков, салатов и других холодных блюд не должна быть ниже 15 °С.

• 4. При лечебном питании необходимо строго учитывать химический состав пищи. Химический состав продуктов при диетическом питании имеет исключительное значение. Правильно подобранные по составу продукты могут играть роль лечебного средства. Например, отруби, свекла, капуста и др. содержат такое количество пищевых волокон, что эти продукты рекомендуют принимать в качестве лечебного средства при атонии кишечника (снижение перистальтики), а плоды черники оказывает вяжущее и противовоспалительное действие, уменьшают перистальтику кишечника благодаря значительному содержанию в них дубильных веществ; при начальных стадиях ожирении, легких формах диабета и некоторых других патологических состояниях можно обходиться без лекарств, достаточно лишь подобрать соответствующую диету, при которой ограничивают в первую очередь употребление легко усваиваемых углеводов (сахара, сладостей, мучных изделий), способствующих как повышению уровня сахара в крови, так и образованию избыточной жировой ткани; настой шиповника является отличным природным средством, используемым при гиповитаминозе С, активизации иммунитета и др.
• 5. При лечебном питании необходимо учитывать кулинарную обработку продуктов, которая во многом меняет свойства пищи (см. главу 2). К основным приемам кулинарной обработки пищи при лечебном питании относятся: механическое измельчение продуктов путем нарезки, пропускание через мясорубку, протирание через сито или протирочную машину; взбивание для придания нежной консистенции блюдам; для удаления грубой растительной клетчатки крупы варят до полного разваривания, отцеживают и используют отвар; тепловую обработку проводят при помощи варки в воде, на пару, тушения, при- пускания продуктов, обжаривания заранее сваренных продуктов; для снижения количества экстрактивных веществ мясо варят в двух водах (сначала кипятят пять — семь минут, за это время основные экстрактивные вещества переходят в воду, затем варят в новой воде до готовности) и т.д.
• 6. При лечебном питании обязательно учитывают национальные и индивидуальные особенностей питания пациентов. При назначении диеты надо принимать во внимание климатические условия, местные, национальные и семейные традиции в питании, личные пристрастия или непереносимость отдельных видов пищи, состояние здоровья (зачастую у человека может быть нарушена деятельность не одной, а нескольких систем), особенности труда и быта, материальные возможности для использования некоторых продуктов.
• 7. В организации лечебного питания существенную роль играет режим питания. Кратность приема пищи при большинстве заболеваний желудочно-кишечного тракта и некоторых других видов патологий является одним из наиболее важных факторов, влияющих на скорость выздоровления. Основным требованием режима питания при использовании диет является равномерное распределение пищи в течение дня. Для большинства диет рекомендуют пяти — шестиразовое питание с промежутками между приемами пищи не более четырех часов. Блюда лечебного питания должны быть максимально вкусными (насколько это позволяют ограничения конкретной диеты) и обязательно привлекательными, потому что еда для больного человека должна быть не только лечебным процессом, но и приятным, т.е. доставлять пациентам и пользу, и удовольствие.

Кроме всего прочего, лечебное питание невозможно без активного участия больного в выполнении диетических предписаний и без его убежденности в важности значения диеты для успешного выздоровления.

Диетическое питание в лечебных и лечебно-профилактических организациях строят по принципу группового питания больных, нуждающихся в одинаковом лечебном питании. В связи с наличием большого количества патологических состояний и разнообразия их течения ранее в нашей стране была разработана и успешно использовалась так называемая номерная система диет. Эта система включала 15 основных диет {лечебные столы), причем некоторые из них подразделялись на подгруппы (например, 1а, 16, 1в, 5а, 56) с учетом постепенного перехода от строгих ограничений к расширенному питанию по мере выздоровления больного. С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в лечебно-профилактических учреждениях в 2003 г. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (от 05.08.2003) была введена новая номенклатура диет {система стандартных диет) (табл. 7.1), отличающихся друг от друга по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются:

• • хирургические диеты (0-1; 0-11; 0-111; 0-1V; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.;
• • специализированные диеты: высокобелковая диета при активном туберкулезе — высокобелковая диета (т);
• • разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.);
• • специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-дие- тической терапии, вегетарианская диета и др.).

Соответствие стандартных диет ранее применявшейся номерной системе

Таблица 7.1

Описание каждой диеты или ее варианта должно содержать следующую информацию: показания к применению; общую характеристику; ограничения, касающиеся конкретных блюд или нутриентов; особенности кулинарной обработки; режим питания; количественный и качественный состав энергодающих нутриентов.