Лактазная недостаточность у грудничка диета мамы комаровский

[Письмо]
Здравствуйте, еще раз! Лактазная недостаточность (ЛН) – диагноз, который любят ставить везде. И это связано именно с распространением безлактозных смесей. Я довольно серьезно исследовала этот вопрос именно после того, как многие мамы на конференции сайта Семья жаловались на ЛН. После многочисленных споров и нескольких удачно разрешенных для мамы и малыша случаев, с сохранением кормления, я поняла, что в России толком нету общепринятой терминологии, что терминология отличается от Западной, плюс врачи толком не видели здоровых грудных детей и соответственно знаний в этой области у врачей очень мало. Как правило, ЛН начинают необоснованно подозревать, если мама жалуется на пенистый зеленый стул у малыша. Лактоза – дисахарид, который при переваривании распадается на глюкозу или галактозу. Это основной вид углеводов в молоке всех млекопитающих. Лактоза составляет 7% зрелого молока человека. Выработка лактозы не зависит от питания матери. Количество лактозы в молоке постоянно в течение одного кормления и в течение всего дня. Хотя некоторые утверждают, что диета матери бедная жирами и богатая углеводами может спровоцировать симптомы ЛН. Почему детям нужна лактоза? Лактоза удовлетворяет 40% энергетических затрат младенца. Лактоза способствует усвоению кальция и железа, способствует установлению здоровой флоры ЖКТ и замедляет рост патогенов. И, наверное, самая важная роль лактозы – наличие галактозы, которая всасывается организмом как галактолипиды прямо в центральную нервную систему ребенка. Интересно, что, несмотря на большую важность лактозы в развитии ребенка и довольно продолжительного времени маркетинга безлактозной (соевой) смеси, совершенно нету исследований о кратко- и долговременных последствиях исключения лактозы из рациона ребенка. Лактаза (тут я могу испытывать трудности с русской анатомической терминологией) – энзим, который находится в brush border (?) слизистой тонкой кишки. Способствует распаду (перевариванию) лактозы на глюкозу и галактозу, которые потом всасываются организмом. Лактоза, которая не переваривается, попадает в толстую кишку. Как следствие этого 1. вода проникает в толстую кишку путем осмоса; 2. бактерии ферментируют лактозу производя жировые кислоты (short chain fatty acids), включая молочную кислоту, которая всасывается и используется для образования газов как углекислый, метан и водород (некоторая часть которого выделяется через легкие, тем самым увеличивая количество выдыхаемого водорода в анализе дыхания на водород). В результате стул получается жидким (из-за излишка воды), кислый (из-за непереваренных жировых кислот), пенистый (из-за газов) и дает положительные результаты кала на сахар (из-за не переваренной лактозы). В кале также может быть слизь (из-за раздражения слизистой). Стул зеленеет из-за слишком быстрого прохождения пищи через ЖКТ. Чем быстрее пища проходит через ЖКТ, тем темно-зеленее стул. Есть следующие виды ЛН. Врожденная алактазия или гиполактазия. Состояние встречается крайне редко, за исключением скандинавских стран. Новорожденные с таким диагнозом не набирают вес вообще или теряют вес, быстро обезвоживаются (от поноса) и могут умереть (если их не переводят на безлактозную диету). Дети с врожденной ЛН выглядят ОЧЕНЬ больными. Насколько я понимаю, в мировой медицинской литературе зарегистрировано только 40 случаев врожденной ЛН. Это состояние было описано только в 50 или 60 годы 20 века. Раньше такие дети быстро умирали. Из того что я прочла, если ребенок набирает вес, диагноз врожденной ЛН сразу же отметается специалистом. (На конференции со мной много спорят по этому вопросу, но я нигде не нашла подтверждения российской теории). Единственный способ достоверно диагностировать врожденную ЛН – биопсия тонкой кишки. Процедура трудоемкая, оперативная и дорогая. Естественно, новорожденному ее никто делать не будет. Если у ребенка действительно обнаруживается врожденная ЛН, безлактозная диета поддерживается 4-6 месяцев, после чего начинают вводить лактозу небольшими дозами. Первичная ЛН. Состояние, связанное с возрастом, в большинстве случаев проявляется после прекращения грудного кормления, до 6 лет. Первичная ЛН встречается у 70% населения Земли. Это объясняется историей человечества. Большинство народов мира никогда не употребляли животное молоко на протяжении всей истории. Это народы большей части Азии, Африки, обеих Америк, Австралии и островов Тихого океана. Потребление животного молока было сосредоточено в Европе (и то не во всей), Северной Африке, нескольких племен Западной и Восточной Африки и нескольких народностей Индии. (Мне лично интересно, не этим ли фактом обусловлено наличие врожденной ЛН в скандинавских странах, ведь там климат позволяет сохранить молоко дольше, а значит и пили молоко там испокон веков в больших количествах. Это всего лишь мое предположение). Симптомы первичной ЛН включают разную степень метеоризма, отрыжки, поноса, рвоты и тошноты. Проявления ЛН у людей могут быть очень разные и варьироваться от месяца к месяцу или в зависимости от возраста. Некоторые люди реагируют на малейшее количество лактозы. Некоторые только на огромное количество. Вторичная ЛН. Является следствием поражения слизистой тонкой кишки в результате гастроэнтерита, аллергии на белок коровьего молока или целиакии. Я понимаю (если правильно), что этот вид ЛН лечиться частичным переводом на безлактозную смесь. В зависимости от тяжести болезни, частичное кормление грудью может быть возможно. Скажем, если ребенок выздоравливает от гастроэнтерита, ему может потребоваться от 4-8 недель на восстановление энзима лактазы в первые три месяца жизни или всего одна неделя после 18 месяцев. Еженедельные кормления грудным молоком должны иметь место до тех пор, пока малыш не начнет его переносить нормально. Вторичная ЛН интересна для нас с точки зрения аллергии. Слизистая тонкой кишки очень нежная и легко поражается, если ребенок получает какой-то аллерген. Тогда помимо зелени, пены и слизи в кале может быть и кровь. Самый распространенный аллерген – молоко и молочные продукты, но это может быть и соя (60% детей с аллергией на белок молока реагируют и на сою, поэтому отлучение от груди совершенно не является лучшим выходом в такой ситуации. Если частичное или полное отлучение являются решением родителей, обязательно нужно рекомендовать, чтобы мать продолжала регулярно сцеживаться в течение минимум 2 недель для поддержания лактации на случай непереносимости смесей. Если ребенок нормально принял какую-то смесь, но причиной ЛН была аллергия, проблемы на смеси как правило не исчезают, а усугубляются другими аллергиями, отитами, астмами и прочими “радостями”) и витамины, яйца или глютен, частицы которых попадают ребенку через молоко. Как говорят специалисты, случаи аллергии на сразу несколько продуктов очень редки, поэтому исключать все продукты из рациона не имеет смысла. Кормящие женщины не должны слишком сильно ограничивать свое питание, потому что это может спровоцировать новые аллергии. Кушать нужно разнообразно и умеренно. Если из диеты исключается молоко и молочные продукты, может уйти до двух недель, чтобы белок коровьего молока полностью ушел из организма. Но вообще, аллергии – совершенно отдельная тема, в которой я еще не поднаторела. Функциональная ЛН. Это то, что Вас (и меня) интересует. Состояние характеризует здорового набирающего вес (иногда незначительно меньше нормы, но после корректировки режима сосания ребенок набирает недостающий вес) ребенка, у которого частый водянистый (и/или зеленый, пенистый) стул с большим количеством сахара. Ребенок может мучаться от газов. Анализы кала на сахар и дыхания на водород (на которые часто ссылаются российские родители) часто дают ложноположительные результаты. Неполное переваривание лактозы часто совершенно нормальное явление у здоровых детей в первую неделю жизни, а иногда и первые пять месяцев. Одно исследование показало, что 66% здоровых детей в 6 недель и 60% в три месяца имели положительный тест на водород. Еще были замечены вариации водорода были значительны в течение одного дня и от кормления к кормлению. Похожий процент детей могут иметь сахар в стуле. Поэтому эти два теста вызывают сомнение в точности диагностики ЛН. Питание с низким содержанием жира характеризуется быстрым опорожнением кишечника, что приводит к большим количествам лактозы в тонкой кишке, поэтому организм может не справляться с ее перевариванием. Грудное молоко не однородно по составу (в отличие от смеси). Переднее молоко состоит преимущественно из лактозы. Заднее – богато жирами. Количество лактозы и в переднем и в заднем молоке одинаково. Однако жиры заднего молока замедляют переваривание пищи, устраняя симптомы ЛН. Рекомендации по кормлению детей с зеленым пенистым стулом: *убедиться что малыш хорошо приложен к груди, хорошо захватывает грудь и эффективно сосет (тут нужно обязательно спрашивать, особенно если малыш младше 6 недель о присутствии пустышек и сосок. Проблема сосания искусственных сосков не в легкости сосания последних, а в совершенно разных механизмах сосания груди и соски. Многие дети умеют переключаться с одного вида сосания на другой, а некоторым достаточно дать соску один раз и они уже не могут эффективно сосать грудь); *узнать, как часто мама кормит грудью, дает ли она одну или две груди за кормление и кто решает, когда пришло время менять грудь, если мама дает две груди за кормление. Если ребенок сосет каждый час или два, порекомендовать кормление только из одной груди в течение 3-4 часов. Иногда даже 4-5 часов. (Часто у таких женщин очень много молока, поэтому вторую грудь им может быть придется немного сцеживать между кормлениями, чтобы убрать чувство переполненности). Вот вроде все и рассказала что знала. Надеюсь, что эта информация поможет Вам. Я немного переживаю нет ли тут каких-то грубых медицинских ошибок, потому что я не врач и собирала всю эту информацию по каплям из разных источников, вроде как и респектабельных, но профессионализм медиков тоже разный. Большая часть информации взята из рассылки для специалистов по лактации (педиатров, медсестер, гастроэнтерологов, антропологов, лидеров Ла Лече Лиг, консультантов по лактации). С уважением, Наталия.

[Ответ доктора]
Наталия, здравствуйте! Спасибо за информацию! Обязательно помещу ее на сайте – совершенно очевидно, что для многих она будет весьма полезной. Если что интересное объявится в поле Вашего зрения – не сочтите за труд – пришлите подарочек. Всего доброго. Комаровский Евгений Олегович