Индивидуализация химического состава и калорийности диет

Химический состав рационов, направленных на лечение ожирения, опре­деляется такими характеристиками основных нутриентов, как энергоемкость, особенности их метаболизма, а также способность подавлять чувство голода и обеспечивать насыщаемость (табл.

34.5).

Таблица 34.5

Характеристика макронутриентов

Белки. Общепризнано повышение по сравнению с физиологической нормой квоты белков в рационе больных ожирением. Количество белков колеблется от 1 до 2 г / кг идеальной МТ, чаще всего составляет 1,5 г/кг. Причем не менее 50% приходится на белки животного происхождения (говядина и кура без ви­димого жира, рыба нежирных сортов, кролик, обезжиренный творог, яичный белок).

Повышенное количество белков пищи необходимо для профилактики эндогенного распада белков организма в условиях низкой энергетической цен­ности рациона и поддержания активности липолитических ферментов (не ре­комендуется снижения белков менее 60 г в диетах с энергетической ценностью 1200 ккал и менее). Длительный дефицит пищевых белков может привести к развитию жировой дистрофии печени. Белки по сравнению с жирами и угле­водами обладают самым выраженным СДДП, то есть для их усвоения требует­ся больше энергии. Для увеличения квоты белков используют различные нут- рицевтики и специализированные диетические продукты (белково-витамин­ные коктейли, супы, пудинги, «шоколадки»).

Жиры. В отношении жировой квоты рациона в литературе можно встре­тить взаимоисключающие рекомендации:

1. Американская диетологическая ассоциация разработала унифицирован­ную диету («unified diet»), в которой предусмотрено ограничение живот­ных жиров за счет 26-30% суточной энергетической ценности рациона. При этом количество насыщенных жирных кислот должно составлять менее 10%, мононенасыщенных — до 15% и полиненасыщенных — до 10%. Из заключе­ний различных медицинских центров США следует, что уменьшение по­требления жиров примерно на 1/3 (20% энергетической ценности рациона) значительно снижает заболеваемость сердечным заболеваниями и раком.

Жиры высококалорийны и они метаболизируются иначе, чем углеводы. Организм использует большинство углеводов быстро и может накопить пример­но однодневный запас гликогена в печени и мышцах. Если человек ест нормаль­ные количества пищи, то углеводы не превращаются в жир. Жиры не метаболизи- руются полностью. Они откладываются в жировой ткани, которая имеет неогра­ниченную возможность увеличиваться. Жиры улучшают вкусовые качества продуктов и блюд. В отличие от углеводов, они не вызывают во время еды чувства насыщения, поэтому человек может есть и есть, набирая массу тела и повышая риск развития заболеваний, связаннных с ожирением.

2.

Ряд авторов [Шитс К., Гринвуд-Робинсон М., 1997] предлагают резкое ограничение квоты жиров (10% суточной энергетической ценности). «Тол­стеют не от картошки, а от масла, сметаны, кусочков бекона, которые люди кладут на нее». Если при контроле массы тела больной ограничивает «жир­ные» калории, то он не должен тревожиться о тотальном потреблении калорий.

3. Увеличение квоты жиров рекомендуют в диете № 8 (40-50% суточной энергетической ценности), в стандартной гипокалорийной диете (40%). В диете Р. Аткинса жиры не ограничивают, и в отдельные дни они могут составлять до 90% энергоценности рациона. При белково-жировой дие­те первоначальные темпы снижения массы тела, в основном за счет жи­ровой ткани, максимальны, аппетит подавлен из-за кетоза, к тому же появляется чувство сытости, обусловленное действием холецистокини- на, синтез которого стимулируется жирами, что позволяет больным лег­че перенести питание с пониженной энергетической ценностью. Это свой­ство жиров использовал Гиппократ, назначая при ожирении «жировую» диету. Такая диета может быть назначена на короткий срок с обязатель­ным добавлением витаминно-минеральных комплексов и не может быть рекомендована для постоянного или длительного соблюдения.

На наш взгляд, наиболее разумным является ограничение жиров (до 26­30% суточной энергетической ценности), так как резкое ограничение жиров на значительный промежуток времени может привести к холестазу, запорам, осте­опорозу, дефициту жирорастворимых витаминов и соответствующим наруше­ниям обмена веществ. Слишком большое их количество противопоказано при ряде заболеваний (хронический холецистит, панкреатит, энтерит, гипермотор­ная дискинезия желчных путей, гепатит), и не каждому пациенту придется по вкусу диета, состоящая из белковых и жировых продуктов, практически лишен­ная свежих фруктов, ягод, овощей и зерновых.

Общее количество жиров обычно уменьшают за счет животных (сливоч­ное масло, сметана, колбасные изделия, сыры). Соотношение жиров животного и растительного происхождения в рационе составляет 1:1, то есть при ожирении увеличивается доля растительных жиров по сравнению с физиологической нор­мой. Считают, что растительные жиры активизируют липолитические процес­сы в организме и способствуют мобилизации жира из депо. При ожирении умень­шают потребление продуктов, богатых холестерином и насыщенных жирными кислотами (субпродукты, сало, сливки), так как ожирение часто сочетается с атеросклерозом. Полезным является добавление в пищу СЦТ-масла, которое является продуктом перегонки и очистки кокосового масла и состоит из средне­цепочечных триглицеридов. СЦТ-масло содержит 114 ккал в одной столовой ложке, но в отличие от других жиров среднецепочечные триглицериды не от­кладываются в организме в виде жира, они полностью окисляются в печени. Вот почему СЦТ-масло называют «нежирным жиром».

Углеводы. Важным моментом в питании тучных людей является ограни­чение углеводов. Анализируя различные источники литературы, можно выде­лить три основные позиции в этом отношении:

1.Ограничение квоты углеводов в рационе. В диетах № 8 углеводы состав­ляют 25-30% суточной энергетической ценности рациона, в стандартной гипо­калорийной диете — 39%. Самое жесткое ограничение углеводов рекомендует Р. Аткинс (1992). В первые две недели лечения пациенты получают всего 20 г угле­водов в сутки, затем постепенно добавляют по 5 г, доводя общее их количество до 70 г/сут. Подобную диету автор рекомендует соблюдать пожизненно. Низкоуг­леводистая диета вызывает образование кетоновых тел, которые оказывают цен­тральное анорексигенное действие. Однако снижение потребления углеводов менее 70 г/сут способствует развитию выраженного кетоацидоза. В начале ле­чения масса тела быстро уменьшается, но не за счет жира, а за счет потери глико­гена и воды. Для того, чтобы запасти 1 г гликогена, требуется 3 г воды. Низкоуг­леводистая диета выводит гликоген и воду, которая пошла на его синтез. Вода тяжелая, поэтому масса тела заметно снижается, но объемы тела меняются не­значительно.

2. Увеличение квоты углеводов в рационе. Д. Орниш (1990) предложил для лечения пациентов с ИБС и выраженным атеросклерозом вегетарианскую дие­ту с крайне низким содержанием жира (10%) и высоким содержанием углеводов: 80% суточной энергетической ценности. В некоторых случаях было отмечено стойкое умеренное снижение массы тела и концентрации холестерина в сыво­ротке крови, однако при этом увеличивалось содержание триглицеридов. Круп­ных исследований данной программы при ожирении не проводилось. Подоб­ную диету предлагают К. Шитс, М. Гринвуд-Робинсон (1997), где 65-70% су­точной энергоценности рациона покрывается за счет углеводов.

3. Резкое ограничение углеводов с высоким гликемическим индексом без снижения квоты углеводов в рационе. Данный подход к построению диеты про­пагандируют большинство исследователей, М. Монтиньяк (1997) и др. и, на наш взгляд, он является оптимальным.

В первую очередь ограничивают простые легкоусвояемые углеводы (моно- и дисахариды) из-за их инсулиногенного действия. В ответ на быстрое всасывание моносахаридов увеличивается содержание в плазме инсулина, ко­торый способствует отложению жира в адипоцитах. В связи с этим из рациона исключают сахар, мед, варенье, конфеты, кондитерские изделия. Вместо них используют различные сахарозаменители (фруктозу, аспартам, ксилит, сор­бит, сахарин).

Большое значение придается так называемому гликемическому индексу уг­леводов, то есть их способности повышать сахар крови по сравнению с глюко­зой (при этом гликемический индекс глюкозы принят за 100).

Так, французский диетолог М. Монтиньяк (1997) по этому признаку все углеводы делит на «хорошие» (с гликемическим индексом менее 50) и «плохие» (с гликемическим индексом более 50) (табл. 34.6). Величина гликемического индекса продукта не является строго постоянной, она зависит от технологичес­кой обработки продукта, состояния желудочно-кишечного тракта человека.

Особенно нежелательно сочетание в одном и том же продукте (или приеме пищи) простых углеводов и жиров. От пирожных и мороженого набирают мас­су тела не потому, что они содержат сахар, а потому что сахар в них сочетается с жирами. Объясняется это тем, что простые углеводы стимулируют выработку инсулина, который способствует депонированию поступающих вместе с ними жиров.

Сложные углеводы в рационе больных ожирением должны быть представ­лены, в основном, продуктами с низким гликемическим индексом (капуста, гри­бы, бобовые, огурцы, помидоры, свежие фрукты, гречневая и овсяная каши).

Ограничиваются картофель, морковь, свекла, не рекомендуются манная и ри­совая каши. Желательно использовать хлеб с отрубями.

Гликемические индексы различных продуктов (относительно гликемического индекса глюкозы, равного 100)