Диета при хронической недостаточности мозгового кровообращения

Категория: Профилактика и гигиена

Под недостаточностью кровообращения Г. Ф. Ланг понимал патологическое состояние, развивающееся вследствие неспособности аппарата кровообращения в полной мере обеспечить кровоснабжение органов и тканей. Первопричиной этих нарушений нередко является обострение основного хронического заболевания — ревматизма, кардиосклероза, гипертонической болезни, сердечно-легочной недостаточности и пр.

В классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко выделяют 3 стадии недостаточности кровообращения.

I стадия — начальная, скрытая. Симптомы нарушения кровообращения (одышка, утомляемость, сердцебиение) появляются лишь после нагрузки! Процессы обмена даже в состоянии покоя обеспечиваются напряженной работой всей сердечнососудистой системы. Это выявляется при определении гемодинамических показателей: повышается венозное давление, замедляется скорость кровотока, возрастают количество циркулирующей крови и минутный объем. Увеличение объема внеклеточной жидкости является не только наиболее ранним, но и самым стойким признаком недостаточности кровообращения. При I стадии нарушаются также каталитические и окислительные процессы в тканях, замедляется выведение продуктов обмена. При этом усилены основной обмен, выделение из легких углекислоты, повышена кислотность мочи, увеличено выделение с мочой молочной кислоты, креатинина, аммиачных и фосфорных соединений. Характерны явления гипопротеинемии и нарушения водно-солевого обмена. Задержка воды может достигать 3—4 литра (скрытые отеки). Ткани находятся в состоянии набухания («тканевые отеки»).

II стадия — выраженная. Нарушения гемодинамики (застой в малом или большом круге) и обмена веществ наблюдаются в покое. Трудоспособность больных резко ограничена. Эта стадия подразделяется на 2 периода. В первом периоде — ПА стадия — одышка и тахикардия развиваются при очень легкой нагрузке; симптомы биогенной дилатации сердца и застойные явления в малом круге при левожелудочковой недостаточности и в большом круге (в печени) обнаруживаются при недостаточности правого сердца. Во втором периоде — ПБ стадия — застойные явления в органах, а также отеки, особенно при недостаточности правого сердца, резко выражены. В этой стадии наблюдаются нарушения гемодинамики, стойкие изменения всех видов обмена веществ и функций организма. Трудоспособность потеряна на длительный срок, но может с улучшением состояния восстановиться, хотя и не полностью.

III стадия — конечная, или дистрофическая. Тяжелые нарушения гемодинамики и обмена веществ обычно являются стойкими в связи с необратимыми дистрофическими изменениями в органах и системах.

При сердечной недостаточности, когда вследствие гипоксии нарушены механизмы центральной нервной регуляции, возникают изменения гипофиза и надпочечников, а усиленное выделение задней долей гипофиза антидиуретического гормона способствует уменьшению мочеотделения. Особое значение для водно-солевого обмена имеет повышение в крови уровня гормона коры надпочечников — альдостерона. Альдостерон усиливает реабсорбцию ионов натрия в канальцах, что ведет к задержке воды и увеличению отеков. Ионы натрия поваренной соли принимают активное участие не только в водно-солевом обмене, но и в поддержании кислотно-щелочного равновесия, влияют на коллоидно-осмотическое давление. Следовательно, в лечении больных с сердечной недостаточностью нужно строго ограничивать количество и вводимого хлорида натрия, и жидкости.
Здоровый человек потребляет в сутки 12—15 г поваренной соли. Однако обмен может протекать нормально и при употреблении 4 г хлорида натрия. Это количество содержится в суточном наборе продуктов, если учесть, что на диету № 10 выдается соленый хлеб. Для ограничения поваренной соли пищу при приготовлении не следует солить. При уменьшении степени декомпенсации лечащий врач может разрешить больному досаливать пищу во время еды из расчета 1 чайная ложка (5 г) на 1 — 2 дня. При этом потребление поваренной соли составляет около 7—8 г в день. Установлено, что такое количество хлорида натрия у больного с наклонностью к отекам способно удержать до 1 л жидкости в организме. Поэтому весьма образно натрий называют «королем» воды.
Существенную роль в механизме расстройства кровообращения играют ионы калия, который является антагонистом натрия. При недостаточности кровообращения количество обменоспособного калия в организме понижается. Внутриклеточный дефицит калия приводит к накоплению ионов натрия, оказывающих токсическое влияние на активность ферментов, вызывающих даже некробиоз и аутолиз. В то же время отмечено быстрое наступление репаративных восстановительных процессов в тканях, особенно в мышце сердца, при приеме препаратов калия или пищи, богатой солями калия. Соли калия улучшают сократимость миокарда и способность ритма сердца к нормализации, снижают токсическое действие препаратов дигиталиса, оказывают мочегонное действие.
Для удовлетворения повышенной потребности в солях калия необходимо включать в рацион продукты, богатые ими, а в отдельные дни недели применять так называемую калиевую диету, состоящую из набора продуктов, богатых солями калия и бедных солями натрия.
Для улучшения функции вегетативной системы, сократительной способности миокарда и метаболических процессов необходимы достаточное количество и правильное соотношение солей кальция и фосфора. Основные их источники — молоко, молочные продукты и рыба. Недостаточность кровообращения сопровождается расстройствами белкового обмена, что выражается в гипо- и диспротеинемии, когда при относительном снижении уровня альбуминов возрастает количество глобулинов. С другой стороны, в результате снижения выделительной функции почек происходит задержка в организме продуктов азотистого обмена.
Истощение белковых запасов крови наступает в результате перехода белков в отечную жидкость, увеличения расхода белков в связи с усилением основного обмена, ослабления синтеза белка в результате функциональной недостаточности печени и ряда других причин. С учетом характера нарушения белкового обмена белковые компоненты пищевого рациона должны иметь высокую биологическую ценность, быть легко усвояемыми и достаточно механически обработанными. В то же время усиленная задержка азотистых шлаков служит показанием к ограничению общего количества белка до 60 г в день.
Общая гипоксия тканей при выраженном нарушении кровообращения вызывает нарушение углеводного обмена, что выражается в повышением уровня молочной кислоты в тканях, метаболическом ацидозе, уменьшении содержания гликогена в печени и аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) в тканях.
Таким образом, при хронической недостаточности кровообращения нарушаются все виды обмена, что в свою очередь усугубляет степень недостаточности кровообращения. Создается как бы «порочный круг».
Питание больного, страдающего хронической недостаточностью кровообращения, должно быть направлено на коррекцию нарушенного обмена веществ. Подбором продуктов питания можно способствовать ликвидации имеющихся нарушений метаболизма; применение сердечных, метаболических и мочегонных средств на фоне диетотерапии во много раз усиливает их действие.

Лечебное питание является обязательным звеном в комплексном лечении больных с сердечной недостаточностью. В рацион необходимо вводить пищевые вещества, обладающие преимущественно щелочной реакцией, так как у этих больных наблюдается тенденция к ацидозу. К пищевым продуктам, влияющим на обмен в направлении алкалоза, относятся в основном молоко и молочные продукты, овощи и фрукты, а в сторону ацидоза — мясо, рыба, бульоны, крупяные и мучные изделия.
При обострении сердечно-сосудистых заболеваний с нарушением кровообращения I—НА стадии назначают диету № 10. Диета физиологически полноценная, к ней предъявляются следующие требования: нормальная калорийность, правильное соотношение основных ингредиентов пищи — белков, жиров и углеводов, полное удовлетворение потребностей в витаминах, ограничение поваренной соли (пищу при приготовлении не солят), жидкости, исключение экстрактивных веществ — мясных и рыбных бульонов. Мясо и рыбу дают только в отварном виде, исключают продукты, богатые холестерином,— мозги, внутренние органы животных, ливерную колбасу, говяжий, бараний и свиной жир; ограничивают вещества, возбуждающие нервную и сердечнососудистую системы,— крепкий чай и кофе, алкогольные напитки, а также продукты, вызывающие вздутие живота, — редьку, репчатый лук, чеснок, бобовые, холодное молоко. В диету включают продукты, оказывающие липотропное действие: растительное масло, нежирный творог, овсяную, гречневую и пшеничную крупу, яичные белки.
Для обеспечения нормальной деятельности кишечника необходимо включать в пищевой рацион овощи, фрукты, соки из них, отварную свеклу, чернослив, кефир, простоквашу. Принимать пищу следует не реже 5 раз в день, понемногу, ужинать — не позже чем за 4 — 5 ч до сна. Дневной отдых разрешается перед обедом.
Химический состав диеты № 10: белки — 80-100 г, жиры — 70-90 г (из них 20 г растительные), углеводы — 300-400 г (из них сахар или другие сладости в пересчете на сахар — 100 г). Калорийность 2500 ккал. Поваренная соль — 5—6 г (4 г в продуктах и ½ — 1 чайная ложка для подсаливания на столе), свободная жидкость — 1 —1,2 л (суп — ½ порции). Раз в неделю разрешаются вымоченная селедка или досаливание пищи по вкусу («зигзаг» в питании). Диету можно назначать на весь период обострения заболевания.
При недостаточности кровообращения II—III стадии показано назначение диеты № 10а.
Общая характеристика. Все блюда готовят без соли в отварном и протертом виде, на руки больному соль не выдают. Свободная жидкость — 0,6—0,8 л, белки — 50—60 г, жиры — 50 г, углеводы — 250—300 г (из них сахара 80 —100 г), калорийность 1500— 1800 ккал. Принимать пищу 5 раз в день. Хлеб бессолевой, пшеничный, отрубный; печенье несдобное, белые сухарики. Супы исключаются. Лишь истощенным больным по усмотрению врача можно разрешить молочный и фруктовый суп, но не более 200 мл. Блюда из мяса и рыбы: нежирные сорта говядины, телятина, курица, кролик, индейка, рубленные в виде суфле, котлет, кнелей. Блюда из яиц: цельные яйца не более 1 штуки в день, белковый омлет, «снежки» (белки, взбитые с сахаром), меренги. Молоко и молочные продукты: натуральное молоко только в теплом виде, кисломолочные напитки (кефир, ацидофилин, простокваша), творог в натуральном виде и в блюдах. Сметана и сливки только в блюдах в счет суточной нормы жира. Блюда из круп и макаронных изделий: различные каши с добавлением молока, котлеты, пудинги. Блюда из овощей: морковь, кабачки, цветная капуста, свекла, тыква, картофель, в ограниченном количестве белокочанная капуста. Разрешаются сырые спелые помидоры, огурцы, салат, тертая морковь. Фрукты и ягоды любые, фруктовые и ягодные соки. Соусы и пряности. Соусы фруктовые и овощные, белый соус без пассировки с добавлением сметаны, томатного сока. Укроп, листья петрушки, корица, гвоздика, лавровый лист. Напитки: чай и кофе некрепкие с молоком, отвар шиповника, черной смородины, соки, морс. Жиры: масло сливочное и растительное добавлять в готовые блюда в ограниченном количестве. Баранье, свиное и говяжье сало исключается.

Диета № 10а назначается на 4 — 5 нед с переходами на диету Кареля, калиевую и диету № 10.
Если диеты № 10 и 10а не дают желаемого эффекта, назначают диету Кареля.
Диета Кареля названа по имени врача, предложившего молоко для лечения отеков. Основные принципы лечения молоком: молоко дается каждые 2 ч, т.е. 7 раз в день, небольшими порциями (100 мл), обязательно в подогретом виде.
Предложено несколько рационов диеты Кареля. В каждом рационе содержится 700 мл молока, причем в первом дается только молоко, в остальных 3 добавляют хлеб и другие продукты (см. таблицу).

Диета Кареля

Универсальных установок о длительности назначения каждого из рационов дать нельзя, поскольку переносимость молока у разных больных неодинакова. Больного необходимо убедить в необходимости соблюдения данной диеты, которую нужно съедать, подобно лекарству. Эффект нередко наступает не в первые дни. От правильности тактики медицинского персонала зависит успех лечения.

Через каждые 2 дня приема диеты Кареля можно назначать калиевую диету или диету № 10а. После таких «зигзагов» значительно усиливается диурез и улучшается состояние.

Соли калия содержатся почти во всех продуктах питания, однако наиболее богаты ими овощи и фрукты: картофель, капуста, зелень, коренья петрушки и сельдерея, кизил, бананы, абрикосы и особенно сухие плоды (урюк, курага, изюм, чернослив). Если в состав пищевого рациона включить преимущественно продукты, богатые солями калия, то она называется калиевой. В ней, как правило, содержится незначительное количество солей натрия, а это обеспечивает хорошее мочегонное действие и лечебный эффект.

Примерное меню калиевой диеты (№ 1)

(все блюда приготовляются без соли)

Меню калиевой диеты (№ 2)