Диета при гломерулонефрите и почечной недостаточности

Общие правила

Гломерулонефрит — двустороннее диффузное воспаление почек с поражением клубочкового аппарата. Наиболее частый (70–80% от общего числа) механизм развития заболевания — иммунокомплексный. Непосредственного поражения почек возбудителем нет, а заболевание обусловлено иммунологической реакцией на различные инфекционные агенты и их антигены. Поэтому при «классическом» течении, например, острого постстрептококкового гломерулонефрита признаки заболевания отмечаются через 2 недели после перенесенной ангины — за это время происходит сенсибилизация к антигенам стрептококка.

Нефритогенные штаммы возбудителя вырабатывают белки, которые имеют сродство к почечным клубочкам. Током крови эти белки приносятся в почки и связываются с участками клубочков, формируя иммунные комплексы. Это в свою очередь приводит к повреждению капилляров клубочков, в них развиваются экссудативные и пролиферативные процессы с развитием локального внутрисосудистого свертывания (образуются микротромбозы капилляров клубочков). Поражение капилляров приводит к повышению их проницаемости, в результате чего эритроциты проникают в полость клубочка и канальцев почек — у больного появляются эритроциты в моче (гематурия различной степени). При значительном поражении снижается скорость клубочковой фильтрации, что проявляется олигурией (уменьшение количества выделяемой мочи).

Вследствие задержки натрия и воды у 80-90% больных возникают отеки и преимущественная их локализация — лицо. Они наиболее выражены утром, а днем могут спадать. У некоторых больных формируется характерный внешний вид: бледность кожи, отеки лица и набухшие шейные вены.

У 80% больных отмечается повышение артериального давления. Это обусловлено увеличением циркулирующей крови, повышением сердечного выброса и периферического сопротивления. Стойкое повышение давления рассматривается как неблагоприятный признак и может свидетельствовать о застойной сердечной недостаточности. Довольно часто заболевание протекает бессимптомно, и диагноз устанавливается уже на стадии хронического заболевания и ХПН.

Лечение больных проводят в стационаре. В остром периоде обязательно соблюдение постельного режима, создание покоя, что способствует улучшению кровообращения в почках. По мере исчезновения отеков и нормализации давления проводят расширение режима.

Помимо лечения повлиять на все эти изменения может специальная диета. Питание при этом заболевании организуется в пределах лечебного Стола №7 (или его разновидностей) с проведением разгрузочных углеводных дней в острую стадию. Диета обеспечивает щажение почек и направлена на уменьшение отеков и давления (пища готовится без соли), способствует улучшению выведения азотистых шлаков путем ограничения белка в рационе.

В острый период болезни резко ограничивается потребление соли и воды. При олигурии суточное количество жидкости рассчитывают по формуле: количество выделенной мочи за предыдущие сутки + 400 мл. В дальнейшем количество жидкости увеличивается в соответствии с увеличением диуреза.

В первую неделю заболевания рекомендуется бессолевой стол. У большинства больных даже при отсутствии лечения это приводит к быстрому исчезновению отечного синдрома и нормализации давления. При их сохранении бессолевую диету продлевают на более длительный срок.

После стойкой нормализации АД разрешено добавление соли в количестве 0,5-1,0 г/сут. При благоприятном течении с 4-5 недели потребление соли восстанавливается — 50 мг на кг (например, при весе 70 кг — 3,5 г соли в сутки).

При остром гломерулонефрите необходимо снизить энергетическую ценность рациона. При легкой и средней тяжести с 1-го дня болезни назначают разгрузочные углеводные дни на 1-2 дня (арбузный, компотный, виноградный, рисовый, овощной, яблочный, картофельный) с переходом на Диету №7 с исключением соли. Питание обогащается витаминами.

При тяжелом течении и нарушении выделительной функции почек (накопление азотистых шлаков) больного переводят на Стол №7А или №7Б. Увеличение в диете калия (по разрешению врача, после определения уровня калия в крови) достигается за счет употребления овощей, плодов, круп, картофеля в кожуре. Для улучшения вкуса используют томатный и лимонный сок, слабый яблочный уксус, пряные овощи и вываренный лук. Овощи можно употреблять в тушеном, сыром, вареном и слегка поджаренном виде.

Таким образом, диета при гломерулонефрите почек имеет следующие основные принципы:

• Ограничение соли — пищу не солят, а в зависимости от состояния больного определенное ее количество добавляют в готовые блюда. Ориентировочное количество приведено выше, но для каждого больного оно рассчитывается индивидуально согласно рекомендациям врача.
• Уменьшение количества белка 0,9 г на кг веса (или меньше при почечной недостаточности). Как более легкоусвояемые рекомендуются молочные белки и белок яйца, а также растительные белки хотя они имеют меньшую пищевую ценность.
• Мясо и рыба нежирных сортов. Не разрешается их употребление без предварительного отваривания. Подготовленные таким образом, они могут запекаться, тушиться или слегка обжариваться. Такой прием уменьшает нагрузку на почки белком.
• Исключение продуктов с эфирными маслами: сельдерей, свежие укроп, редис, редька, базилик, петрушка, чеснок и лук в свежем виде.
• Ограничение количества жидкости.
• Пятиразовое питание.
• Исключение острых и соленых закусок, крепких бульонов и соусов, алкогольных напитков, квашеных овощей, крепкого чая и кофе, пряностей и специй, какао и шоколада.

При хроническом гломерулонефрите в стадии ремиссии и без нарушения азотовыделительной функции назначается Диета №7 с ограничением соли до 8 г и белка до 60-65 г (половину из них должны составлять белки животного происхождения). Ограничение белка предупреждает наступление почечной недостаточности. Ограничиваются животные жиры и источники простых углеводов с заменой растительными маслами и овощами. Это связано с нарушениями жирового и углеводного обменов, которые наблюдаются при хроническом гломерулонефрите. При артериальной гипертензии увеличивается количество продуктов, содержащих калий (абрикосы, курага, изюм, картофель в кожуре, бананы, виноград).

Количество белка в рационе меняется и зависит от выраженности почечной недостаточности, поэтому диета имеет несколько разновидностей. Стол №7А предусматривает полное исключение соли и значительное ограничение белка — до 20 г. Это преимущественно растительная диета, которая назначается при остром или хроническом нефрите с выраженной почечной недостаточностью.

При снижении азотемии больным назначается Диета7Б, в которой увеличивается количество белка до 40 г
При нефротическом синдроме (имеет место потеря белка с мочой) рекомендован Стол7В с повышенным содержанием белка до 125 г, что восполняет его потери. Как и в предыдущих разновидностях, ограничено количество жидкости и соли. Больным на гемодиализе показан Стол №7Г (содержит 60 г белка, 0,7 л жидкости и 2-3 г соли).

При обострении хронического гломерулонефрита на несколько дней назначается углеводная разгрузочная диета, с последующим переходом на Стол №7. Таким образом, индивидуальное составление диеты при гломерулонефритах должно проводиться диетологами или лечащим врачом.

В период обратного развития острого нефрита восстанавливается выделение мочи, исчезают отеки и нормализуется давление и только через 2 месяца приходят в норму показатели мочи. Однако полное выздоровление (обратное развитие морфологических изменений в почках) отмечается через 1-2 года. Такой длительный период восстановления диктует и длительные сроки соблюдения диеты. Если отдельные симптомы сохраняются более полугода, это говорит о затяжном течении острого заболевания, а длительность симптоматики более 1 года — переход в хроническую форму.

При том или ином воздействии на организм дети любого возраста имеют риск повреждения почек. У детей выявляется четкая связь между инфекцией и возникновением гломерунефрита. Инфекционный фактор является триггером, который запускает развитие иммунокомплексных или аутоиммунных заболеваний. Ведущая роль в его развитии принадлежит стрептококку, и острый постстрептококковый гломерулонефрит наиболее изученная и распространенная форма. Не маловажное значение имеет и вирусная инфекция. В подавляющем большинстве обнаруживаются ассоциации гломерунефрита, особенно при остром его течении, с вирусом гепатита B и вирусом простого герпеса I типа, который выделяется из крови, мочи и из слюны.

У детей изолированная микрогематурия иногда сохраняется больше 1 года после острого гломерулонефрита, но без хронизации процесса.

Общие принципы питания ребенка не отличается от таковых у взрослых. При тяжелых формах в первые дни назначается бессолевая фруктово-сахарная диета. Ребенок должен съедать 300-800 г фруктов и сахара из расчета 8-10 г на 1 кг веса. В дальнейшем рекомендуется молочно-растительная диета. Поскольку убедительных доказательств влияния малобелковой диеты на течение острой формы заболевания не получено, то принято ограничивать белок только из расчета 1,0 г на кг веса. Потребление животных белков ограничивается в течение первых 2-3 недель.

Рацион восполняется преимущественно за счет растительного белка. Энергетическая ценность должна соответствовать потребностям больного ребенка. При нетяжелых формах сразу назначают молочно-растительную диету без предварительного разгрузочного питания. Пищу дают в отварном или тушеном виде — печеный картофель, картофельное пюре, молочные каши, свежие фрукты, пюре из свежих фруктов, свежие овощи в виде салатов, бессолевой хлеб, молоко, кефир, соки, несдобное печенье, ватрушки, блинчики, чай с сахаром, чай с молоком, печеные яблоки, соки, каши, макароны, супы овощные картофельные, молочные, овощные запеканки, голубцы, компоты, муссы, кисели, настой шиповника. Если ребенок принимает мочегонные препараты, диету необходимо обогащать продуктами, богатыми калием (курага, печеный в кожуре картофель, чернослив, изюм).

Для детей в возрасте 7-13 лет суточный набор продуктов состоит из одного яйца, 400 мл молока, 20 г сметаны, 300 г бессолевого хлеба, 300-500 г картофеля, 60-90 г крупы, 80 г сахара, 60 г сливочного масла, 10 г растительного масла, по 250 г овощей и свежих фруктов, 200 мл сока, 10 г сухофруктов.

Противопоказаны острые блюда, копчености, экстрактивные вещества (бульоны, тушеное мясо и рыба), аллергены (земляника, цитрусовые, шоколад, кофе, какао шоколадные конфеты), соленые, маринованные продукты.

Прогноз острого гломерулонефрита у детей благоприятный и 90% выздоравливают. У взрослых риск хронизации острого заболевания с исходом в ХПН в 10 раз чаще, чем у детей.

Разрешенные продукты

Питание при хроническом гломерулонефрите включает:

• Хлебобулочную продукцию и сладкую выпечку без соли.
• Нежирное мясо (курица, говядина, баранина, индейка). Необходимо предварительное отваривание мяса перед окончательной готовкой. Отварной мясной фарш используют для фарширования овощей, приготовления голубцов, блинчиков и запеканок.
• Нежирную рыбу, которую также отваривают, а потом запекают или тушат с овощами.
• Соусы (любой овощной, сметанный, томатный, молочный или луковый), как добавка к мясным, крупяным и рыбным блюдам. В соусы добавляют сушеный укроп, тмин или петрушку.
• Супы, приготовленные на воде или овощном бульоне. Можно готовить супы с овощами, макаронными изделиями, крупами, борщи, щи и свекольники. Первые блюда не должны быть очень кислыми и острыми. Заправляют супы сметаной или сливочным маслом, добавляют сушеный укроп и петрушку. Лук вводится используется только после предварительного отваривания.
• Крупы и макаронные изделия. Разнообразить блюда из них можно, делая пудинги, запеканки, котлеты, плов с овощами или фруктами. В сладкие запеканки из круп добавляют курагу, изюм, чернослив.
• Молоко, простокваша, йогурт — до 400 мл в день. Сливки и сметана добавляют только в блюда. Творог и блюда из него с добавлением моркови, тыквы и разных фруктов.
• До 2 яиц в день (если при этом уменьшается количество белков за счет других продуктов). Их употребляют в виде омлета или сваренных всмятку.
• Овощи (за исключением запрещенных и квашеных) варят, тушат, запекают. Из них делают котлеты и запеканки, добавляя разрешенные сушеные травы (тмин, петрушку и укроп).
• Зрелые фрукты и ягоды: свежие, запеченные, варенье, желе, компоты, пюре, кисели.
• Соки, настой шиповника, некрепкий кофе, чай с лимоном и сахаром. В качестве десертов можно употреблять карамель, пастилу, фруктовое мороженое, мед, зефир.

Таблица разрешенных продуктов

Полностью или частично ограниченные продукты

• Соль, соленая пища. Нельзя употреблять обычный хлеб, все мучные и кондитерские изделия с солью, любой сыр.
• Продукты, содержащие искусственные компоненты.
• Несезонные овощи с содержанием нитратов.
• Наваристые бульоны и отвары бобовых.
• Жирные виды мяса и птицы (свинина, утка, гусь, баранина), колбаса, копчености, консервы, тушеное или запеченное мясо без предварительного отваривания.
• Животные жиры, сало, сливки, сметана.
• Копченая и соленая рыба, икра рыб, рыбные консервы.
• Ограничиваются молочные супы и каши с молоком
• Бобовые, свежий лук, чеснок, шпинат, щавель, грибы, редька и редис.
• Любые квашеные, соленые и маринованные овощи.
• Острые приправы, острые блюда, перец, хрен, майонез, горчица.
• Крепкий кофе и чай, какао, бикарбонатно-натриевые минеральные воды.

Таблица запрещенных продуктов

Меню (Режим питания)

Меню питания почти не отличается от обычного, только исключается соль, пряности и острые блюда. В рационе присутствуют разные крупы, все овощи, мясо, рыба и творог. Добавление сушеных трав, лимонного сока и небольшого количества натурального уксуса может улучшить вкус несоленых блюд. Домашние выпечные и жареные мучные изделия также готовят без соли — это хлеб, сладкие кексы, оладьи, блины.

Плюсы и минусы

Отзывы и результаты

Данное питание разнообразно, учитывая различные способы приготовления блюд из круп, овощей и мяса. Из-за ограничения соли блюда получаются безвкусными, и некоторые больные трудно привыкают к этому. Тем не менее, ограничения эти диктуются их состоянием и строгое соблюдение просто необходимо. Выполняя все рекомендации по питанию, больные отмечают положительные результаты — через 5-6 дней уменьшаются отеки и снижается давление.

• «… Болею 10 лет. Сначала трудно было есть несоленую пищу, но ради здоровья выдерживала это. Отеки сошли на седьмой день, и стала лучше мочиться. В больнице сказали, что белком злоупотреблять нельзя, так как это дополнительная нагрузка на них. Поэтому мясо или рыба у меня в рационе раз в день 150 г, стакан кефира или 100 г творога. В основном каши, овощи в различных исполнениях и макароны. Делаю сама бессолевой хлеб, булочки с изюмом и без соли, дрожжевые пирожки с капустой или тыквой в духовке. Давление поддерживаю бессолевой диетой и после нее даже легче дышать и ходить»;
• «… У моего ребёнка хронический гломерулонефрит, нефротическая форма. Болеет уже 10 лет, и за это время было 3 обострения. Последний раз в стационаре лечили преднизолоном, пил его 5 месяцев, сейчас ремиссия уже 7 лет. Все