Безглютеновая диета для детей с рас

Какова роль глютена в развитии аутизма

Роль глютена в развитии, прогрессировании и лечении аутизма сложна и находится под пристальным вниманием. Вполне возможно, что наличие антиглиадиновых антител (иммуноглобулина G (IgG) к глиадину) – иммунных белков, вырабатываемых против белка в пшенице, указывает на подгруппу детей, которые могут получить пользу от безглютеновой диеты.

Исследования показали увеличение количества антител на пищевые аллергены (IgG антиглиадиновых антител и антиказеиновых антител) в подгруппе детей с аутизмом, которые имеют желудочно-кишечные проблемы. Несмотря на то, что это указывает на взаимосвязь проблем кишечника и головного мозга, мы не знаем наверняка, что именно происходит в организме – головной мозг влияет на проницаемость кишечника или наоборот.

Наличие антител должно указывать на прямое влияние на функции головного мозга или дисфункции, чтобы иметь научное значение как причинный фактор. Тем не менее, этот иммунный ответ может помочь идентифицировать новые биомаркеры аутизма и дать новое понимание причин некоторых форм аутизма.

Несколько логических обоснований может объяснить наличие антител к глютену и казеину у некоторых людей, страдающих аутизмом.

• В теории «синдрома дырявого кишечника», нарушенная проницаемость кишечника позволяет вредным пептидам, в том числе глютену и казеину, диффундировать в организм, где они создают иммунный ответ в виде антител.
• Глютен (клейковина) может вызвать воспалительную реакцию в кишечнике некоторых детей, что вызывает воздействие на центральную нервную систему. Исследование показало значительно более высокий IgG ответ антител к казеину и глютену у пациентов с аутизмом, чем у неврологически типичных лиц, что может быть признаком системного воспаления, которые может затрагивать также кишечник.
• Измененная проницаемость кишечника может быть побочным эффектом нарушенной функции головного мозга, и не вызывать мозговых дисфункций.

Сложная головоломка

Значимость наличия IgG антиглиадиновых антител в подгруппе людей с аутизмом остается неясной. Тем не менее, очевидно, что эти люди действительно имеют больше проблем с желудочно-кишечным трактом.

Большинство исследований безглютеновой и безказеиновой диеты для детей при аутизме статистически недостоверны, так как их качество и масштабность слишком незначительны. Многие из исследований полагаются на отчеты одного из родителей или опекуна и могут основываться на том, что люди, ухаживающие за ребенком, часто выдают желаемое за действительное.

Что касается 1% детей с аутизмом, которые также имеют целиакию (см. Безглютеновая диета при целиакии), то безглютеновая диета может оказывать действительно огромное влияние на результат. Для тех, кто имеет неспецифические IgG антитела к глютену, безглютеновая диета может быть полезной для облегчения симптомов, хотя это не было продемонстрировано.

Для многих других детей с аутизмом, устранение других причин, вызывающих проблемы ЖКТ, может быть наиболее полезным способом их разрешения. К сожалению, родители часто получают противоречивые рекомендации относительно диетических мероприятий. И хотя связь между потребляемыми продуктами питания и желудочно-кишечными проблемами является спорным вопросом для многих людей, страдающих аутизмом, наука до сих пор ничего внятного не может ответить по поводу сложной связи проблем ЖКТ и головного мозга.

Безглютеновые ловушки

Существует множество проблем, связанных с кормлением детей с аутизмом. Они часто являются «придирчивыми едоками», возможно, в связи с проявлением ограниченного и повторяющегося поведения, которое является отличительной чертой этого состояния. Безглютеновая диета для детей с аутизмом часто ограничивает поступление клетчатки и необходимых питательных веществ в организм ребенка, что по сути может только усугубить проблему. В недавних исследованиях, в которых проверялось наличие тяжелых металлов в организмах людей, придерживающихся безглютеновой диеты, были выявлены возможные неврологические осложнения, требующие дальнейшего изучения.

Ограничительную диету также трудно обеспечить – дети, страдающие аутизмом, часто видят много разных терапевтов и врачей в ходе типичного школьного дня (речевая терапия, арт-терапия, танцевально-двигательная терапия). Часто, каждая группа терапевтов использует пищу в качестве награды для усиления желаемого поведения. Если эта награда является печеньем или крекером с глютеном, это может свести на нет все усилия относительно безглютеновой диеты для ребенка аутиста. Таким образом, родители могут видеть результаты, которые имеют отношение больше к терапии, чем к диете.

Дети, страдающие аутизмом, могут отдавать предпочтение конкретным продуктам (желтым или красным, кашицеобразным или хрустящим, пряным или безвкусным), а сенсорная чувствительность может ограничить диету и создавать поведенческие проблемы, а также вызывать недостаток питательных веществ.

Безглютеновая диета для аутистов является популярной практикой для этой категории населения, однако изменения в их состоянии не были зарегистрированы. Придерживаться такой диеты может быть чрезвычайно трудно, так как это создает дополнительную нагрузку на питание семьи.

Аутизм и микрофлора кишечника

Было высказано предположение, что изменения в микрофлоре кишечника играют роль при аутизме. Эти исследования осложняются тем, что люди, страдающие аутизмом, часто принимают антибиотики, зачастую вынуждены придерживаться специальных диет, являются очень придирчивыми к еде и часто имеют повторяющееся диетическое поведение. Каждый из этих моментов может изменить микрофлору ребенка. Все это создает определенные трудности в определении того, являются ли эти изменения причиной или следствием аутизма, или его лечения.

В связи с тем, что изучение кишечника человека на молекулярном уровне является достаточно трудной задачей, некоторые исследователи изучали влияние микробиоты на развитие мозга и его функции при аутизме на специально выведенных мышах. Эти исследования установили связь между микрофлорой и аутистическим поведением, но не основные механизмы. То есть, до сих пор не ясно, могут ли изменения микрофлоры в кишечнике вызывать признаки аутизма.

Некоторые исследования указывают на то, что серотониновая система участвует в развитии желудочно-кишечных симптомов при аутизме. Эти исследования проводились с использованием мышей с генетической мутацией, наблюдаемой у людей, страдающих аутизмом, которая влияет на желудочно-кишечный тракт и функцию серотонина. Эти мыши имеют черты, сходные с чертами некоторых людей, страдающих аутизмом.

Хотя связь в настоящее время не ясна, возможно, что прорыв в лечении аутизма может быть напрямую связан с решением проблем желудочно-кишечного тракта. Исследователи пытаются выяснить, являются ли желудочно-кишечные симптомы причиной болезненного состояния психики, что может быть ключом к его физическому и биохимическому развитию.

Совершенно ясно, что важность правильного диагностирования и лечения желудочно-кишечных расстройств у людей с аутизмом крайне важна. Любой человек, страдающий желудочно-кишечными расстройствами будет испытывать трудности с фокусировкой на умственных задачах. Это может иметь различные последствия для многих вмешательств, применяемых для лечения аутизма.

Расстройства аутистического спектра (РАС) можно отнести к числу тех патологий, распространенность которых во всем мире в последние годы возрастает в геометрической прогрессии. Согласно последним статистическим сведениям аутичные черты отмечаются у каждого 60-го ребенка на планете. По некоторым данным РАС коснулись 1–2% населения всего мира [1–2]. Общая распространенность аутизма в США в группе детей 4-летнего возраста достигала в 2010 г. 13,4 на 1000, возросла до 15,3 к 2012 г. и еще через 2 года (2014 г.) составила 17,0 на 1000 детского населения. Учеными замечена тенденция увеличения числа детей с аутизмом в этой возрастной группе, объясняемая тем, что диагноз РАС впервые устанавливается чаще именно в 4-летнем возрасте. Таким образом, рост количества пациентов отмечается из-за случаев впервые официально диагностированных расстройств. Авторы отмечают значимость ранней диагностики РАС для организации своевременной терапевтической помощи, психолого-педагогической коррекции, что, безусловно, будет положительно влиять на результаты для детей с аутизмом [3]. Аутизм называют «неврологической чумой XXI века», в связи с чем всестороннее изучение вопросов ранней диагностики, всестороннего лечения и комплексной реабилитации является крайне актуальным [2].

В настоящее время продолжаются исследования, посвященные патогенетическим аспектам развития РАС, изучаются топографические особенности головного мозга. Новый виток развития получили в последние годы исследования механизмов влияния желудочно-кишечного тракта на возникновение расстройств и обоснование использования диет в комплексном лечении [4–5].

В объективе научных исследований в основном находятся глютен, казеин и углеводы пищи как основные компоненты питания, элиминация из пищи которых может способствовать улучшению течения заболевания. Наиболее изученной и широко распространенной среди пациентов с РАС является безглютеновая диета (БГД). При проведении собственных исследований установлена высокая частота встречаемости непереносимости глютена у детей с РАС. У 33 детей с аутизмом в возрасте от 2,5 до 15 лет определены генетические и серологические маркеры непереносимости глютена. При этом у 41,9% пациентов установлено наличие генетической предрасположенности к целиакии, а у 13,8% определяется чувствительность к глютену. Следует отметить, что необходимо использовать индивидуальный подход при назначении и оценке эффективности БГД [5–6].

J. W. Blackett с соавт. изучили структуру заболеваемости пациентов, проходящих лечение в медицинском центре Колумбийского университета в 2011–2016 гг., придерживающихся диетотерапии. Авторами установлено, что из 769 стационарных больных 63,6% не имели целиакии. Остальные пациенты имели такую патологию, как воспалительные заболевания (OR 1,56; 95% ДИ 1,02–2,41) и синдром раздраженного кишечника (OR 6,16; 95% ДИ 2,11–10,23), заболевания щитовидной железы (OR 2,73; 95% ДИ 1,22–6,10 — для гипертиреоза и OR 2,06; 95% ДИ 1,39–3,06 — для гипотиреоза), системная красная волчанка (OR 2,87; 95% ДИ 1,13–7,29) и РАС (OR 23,42; 95% ДИ 5,29–103,73), что позволяет предположить, что пациенты с данными заболеваниями используют диетотерапию как дополнительный терапевтический фактор, несмотря на необоснованную доказательную базу [7]. Существует исследование, подтверждающее использование БГД на момент опроса или в прошлом 31,5% детьми с РАС в возрасте 30–68 месяцев. Родители всех пациентов отмечают клинический эффект от использования как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и психоневрологического статуса. При этом из всех пациентов, когда-либо использовавших БГД, лишь в половине (50,7%) случаев диетотерапия была назначена врачом [8]. Ряд исследований подтверждают повышение титров серологических маркеров непереносимости глютена (антител к глиадину и деамидированным пептидам глиадина) при проведении лабораторной диагностики у детей с РАС [6, 8]. H. D. Pusponegoro с соавт. [9] в своем исследовании демонстрируют противоположные данные. Ученые провели рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование с участием 74 пациентов детского возраста с аутизмом, которым было предложено соблюдать БГД в течение недели. После подведения итогов установлено отсутствие клинического эффекта. F. Navarro с соавт. предложили детям с РАС 4-недельный курс БГД, при этом они также не отмечали наличие клинического эффекта [10].

Литературные данные об использовании безказеиновой диеты (БКД) крайне ограничены в связи с тем, что практически в 100% случаев исключение казеина происходит совместно с ограничением в питании глютена, а данные по использованию также противоречивы. A. Piwowarczyk с соавт. наблюдали 214 детей с РАС, половина которых соблюдали БГД и БКД, при этом не отмечали, за редким исключением, статистически значимых различий в основных симптомах патологии между группами детей в зависимости от приверженности к диетотерапии. Однако авторы научной работы установили существенные улучшения в отношении показателей «коммуникация» и «социальное взаимодействие» согласно Гиллиамской шкале оценки аутизма (GARS; Gilliam Autism Rating Scale; Gilliam и соавт., 1995; Рейтинговая шкала аутизма Гиллиама). При анализе по стандартизированной датской схеме показатели «аутичные черты», «общение» и «социальный контакт» у детей, соблюдающих диету, также значительно превышали таковые у обследуемых, не имеющих ограничений в питании. Другие отличия, которые были установлены, касались родительской оценки. При этом не отмечалось негативных последствий от соблюдения диеты [11]. После проведения анализа литературы, имеющейся на 2019 г., C. Millward с соавт. сделали вывод о том, что проведенные ранее научные исследования демонстрируют хорошие результаты использования БГД и БКД у детей с РАС, однако, по мнению ученых, недостаточно данных для того, чтобы включать диетотерапию в курс терапии РАС, необходимо проведение крупномасштабных, рандомизированных контролируемых исследований [12].

K. W. Lange с соавт. проанализировали питание детей с РАС, проживающих в Великобритании. Установлено, что более 80% обследованных используют диетотерапию, при этом практически треть (29%) из них придерживаются БГД/БКД. При этом, со слов родителей, отмечается значительное улучшение основных клинических проявлений заболевания [13]. Опрос 387 родителей пациентов детского возраста с РАС показал, что при использовании БГД/БКД отмечается положительная динамика в поведении детей, их социализации, а также снижение симптомов нарушения со стороны пищеварительной системы в сравнении с опрошенными, не соблюдающими диету [14]. Имеются сведения о том, что существенное значение в отношении эффективности имеет возраст ребенка на момент начала использования диетотерапии [12, 14].

Использование кетогенной диеты (КГД) — относительно недавнее направление в коррекции питания детей с аутизмом. O. El-Rashidy с соавт. обследовали 45 детей в возрасте 3–8 лет, которых разделили на 3 группы по 15 человек в каждой. Первую группу составили пациенты, использующие КГД, вторую — соблюдающие БГД/БКД, а в третью группу включены дети, не имеющие ограничений в питании (контрольная группа). Анализ состояния неврологического статуса, антропометрические данные и оценка по шкалам рейтинга детского аутизма (CARS; Childhood Autism Rating Scale, Schopler et al., 1988; Ранговая шкала детского аутизма) и оценки лечения аутизма (ATEC; Autism Treatment Evaluation Checklist) проведены до начала диетотерапии и через полгода после ее введения детям всех обследуемых групп. В результате обе группы детей, приверженных к диетам, продемонстрировали существенное улучшение показателей ATEC и CARS в сравнении с группой контроля, при этом данные обследования пациентов из 1-й группы превосходили таковые при анализе познавательности и коммуникабельности у детей 2-й группы [15].

При сочетанном соблюдении БГД и КГД в течение 3 месяцев положительную динамику в CARS-2 (Childhood Autism Rating Scale — Second Edition; Schopler и соавт., 2010; Ранговая шкала детского аутизма, вторая редакция) наблюдали в отношении целенаправленных движений, страха или нервозности (р = 0,031, р = 0,008, р = 0,039). Отмечали также взаимосвязь с изменениями показателей в сравнении с базовыми уровнями липопротеинов высокой плотности (ρ = –0,67, p = 0,007) и альбумином (ρ = –0,60, p = 0,019). При использовании сочетания БГД и КГД в течение 6 месяцев, согласно тестированию по ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule — Second Edition; План диагностического обследования при аутизме, второе издание) 10 человек имели достоверно устойчивое улучшение общего показателя ADOS-2 и социального взаимодействия по сравнению с базовыми показателями (p = 0,019; p = 0,023), однако значимого улучшения показателей ограниченного и повторяющегося поведения не было выявлено (p = 0,197) [16].

H. Cekici и N. Sanlier утверждают, что для пациентов с РАС может быть одинаково полезно использование БГД, БКД, КГД, куркумина, верблюжьего молока, пробиотиков и ферментных препаратов. Все это может приводить к нивелированию симптомов РАС, а употребление сахара, пестицидов, добавок, генетически модифицированных продуктов, неорганически обработанных пищевых продуктов и трудноперевариваемых крахмалов может привести к усугублению симптомов патологии [16].

Особенно хочется отметить, что, вводя ограничения в питание детей, нельзя забывать о возможных нарушениях в состоянии нутритивного статуса растущего организма. В литературе неоднократно описывались изменения, возникающие на фоне использования диетотерапии, характерные для детского возраста. Согласно результатам собственных исследований, изменения в состоянии нутритивного статуса у детей и подростков с РАС проявляются у 21,9% пациентов повышением индекса массы тела, а у 18,7% — его снижением. Ожирение 1–2 степени имеют 12,5%, при этом у 6,2% обследуемых определяется белково-энергетическая недостаточность 1-й степени. Снижение уровня сывороточного железа отмечается у 37,3% детей, а общего кальция у 45,1% пациентов. Вышеперечисленные изменения отмечаются равномерно, вне зависимости от приверженности к соблюдению БГД, однако нами выявлены несколько закономерностей. Так, у детей, длительно соблюдающих БГД, показатель сывороточного железа с возрастом достоверно возрастает, в то время как при несоблюдении диеты — незначительно снижается (p < 0,05) [17]. Также отмечаются изменения в пищевом поведении, при проведении опроса по вопросам детского питания (CEBQ; Child Eating Behaviour Questionnaire; опросник пищевого поведения детей) установлено, что наиболее существенные изменения в пищевом поведении претерпевает показатель эмоционального переедания. При отсутствии приверженности диете данное значение возрастает с возрастом. Эмоциональная реакция на пищу достоверно возрастает у пациентов без пищевых ограничений, в отличие от детей, использующих диетотерапию. Вышеперечисленные изменения в пищевом поведении потенциально могут приводить к возникновению избытка массы тела [18].

Таким образом, можно сделать вывод, что на сегодняшний день нет достаточных исследований, которые могли бы лечь в основу изменения протоколов лечения пациентов с РАС и включению в них какой-либо диетотерапии. Однако нельзя игнорировать имеющиеся сведения об успешном использовании ограничений в питании для облегчения течения заболевания. Применение диетотерапии должно быть строго индивидуально, проходить при медицинском сопровождении специалистов, со строгим объективным анализом результатов диет. Существует необходимость в дальнейшем изучении данного вопроса, проведении крупных многоцентровых исследований для выработки общей терапевтической тактики [5, 8].

Литература

1. Микиртумов Б. Е., Завитаев П. Ю. Аутизм. История вопроса и современный взгляд. СПб, 2012. 144 с.
2. https://outfund.ru.
3. Christensen D. L., Maenner M. J., Bilder D., Constantino J. N., Daniels J., Durkin M. S., Fitzgerald R. T., Kurzius-Spencer M., Pettygrove S. D., Robinson C., Shenouda J., White T., Zahorodny W., Pazol K., Dietz P. Prevalence and characteristics of autism spectrum disorder among children aged 4 years-monitoring network for early autism and developmental disorders, seven sites, United States, 2010, 2012 and 2014 // MMWR Surveill Summ. 2019; 68 (2): 1–19.
4. Tan Y., Thomas S., Lee B. K. Parent-reported prevalence of food allergies in children with autism spectrum disorder: National health interview survey, 2011–2015 // Autism Res. 2019, Apr.
5. Бавыкина И. А., Звягин А. А., Петрова И. В., Настаушева Т. Л. Маркеры непереносимости глютена у детей с расстройствами аутистического спектра и синдромом Дауна // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2018; 118 (5–2): 64–68.
6. Звягин А. А., Бавыкина И. А., Бавыкин Д. В. Гастроэнтерологическая симптоматика у детей с расстройствами аутистического спектра // Вопросы детской диетологии. 2018; 16 (2): 52–55.
7. Blackett J. W., Shamsunder M., Reilly N. R., Green P. H. R., Lebwohl B. Characteristics and comorbidities of inpatients without celiac disease on a gluten-free diet // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018, Apr; 30 (4): 477–483.
8. Rubenstein E., Schieve L., Bradley C., DiGuiseppi C., Moody E., Thomas K., Daniels J. The prevalence of gluten free diet use among preschool children with autism spectrum disorder // Autism Res. 2018; 11 (1): 185–193.
9. Pusponegoro H. D., Ismael S., Firmansyah A. et al. Gluten and casein supplementation does not increase symptoms in children with autism spectrum disorder // Acta Paediatr. 2015. V. 104 (11). P. 500–505.
10. Navarro F., Pearson D. A., Fatheree N., Mansour R., Hashmi S. S., Rhoads J. M. Are ‘leaky gut’ and behavior associated with gluten and dairy containing diet in children with autism spectrum disorders? // Nutr Neurosci. 2015, May; 18 (4): 177–185.
11. Piwowarczyk A., Horvath A.,? ukasik J., Pisula E., Szajewska H. Gluten- and casein-free diet and autism spectrum disorders in children: a systematic review // Eur J Nutr. 2018, Mar; 57 (2): 433–440.
12. Millward C., Ferriter M., Calver S. J., Connell-Jones G. G. Withdrawn: Gluten- and casein-free diets for autistic spectrum disorder // Cochrane Database Syst Rev. 2019, Apr, 2; 4: CD003498.
13. Lange K. W., Hauser J., Reissmann А. Gluten-free and casein-free diets in the therapy of autism // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015, Nov; 18 (6): 572–575.
14. Звягин А. А., Бавыкина И. А. Эффективность безглютеновой диеты в терапии расстройств аутистического спектра у детей // Педиатрия. 2017; 96 (6): 197–200.
15. Pennesi C. M., Klein L. C. Effectiveness of the gluten-free, casein-free diet for children diagnosed with autism spectrum disorder: based on parental report // Nutr Neurosci. 2012, Mar; 15 (2): 85–91.
16. Cekici H., Sanlier N. Current nutritional approaches in managing autism spectrum disorder: A review // Nutr Neurosci. 2017, Aug, 1: 1–11.
17. Бавыкина И. А. Особенности физического развития и уровня нутриентов у детей с расстройствами аутистического спектра // Российский медико-биологический вестник им. ак. И. П. Павлова. 2019. Т. 27, № 2. С. 181–187.
18. Бавыкина И. А., Звягин А. А., Гусев К. Ю., Панина О. А. Нарушения пищевого поведения у детей с расстройствами аутистического спектра // Лечащий Врач. 2019. № 3. С. 72–75.

И. А. Бавыкина, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж

Контактная информация: i-bavikina@yandex.ru

DOI: 10.26295/OS.2019.52.17.008

Значение коррекции питания в терапии расстройств аутистического спектра у детей/ И. А. Бавыкина
Для цитирования:  Лечащий врач № 8/2019; Номера страниц в выпуске: 45-47
Теги: дети, аутистические расстройства, питание, диета